一、一般资料
患者，男性，31岁，体重200kg，身高178cm，体质量指数（BMI）≈63.3kg/m²，属重度肥胖。急性起病，进行性加重病程，主因“进行性双下肢无力5天，伴大小便失禁”入院。
二、主诉
进行性双下肢无力5天，大小便失禁3天。
三、现病史
患者5天前无明确诱因突发双下肢乏力，初始表现为行走费力、抬腿困难，无肢体麻木、腰背部疼痛，无发热、头痛、头晕，无胸闷、呼吸困难。发病后下肢无力呈持续性、进行性加重，由可行走逐渐进展为无法站立、抬举下肢。3天前出现大小便完全失禁，脐水平以下躯体感觉减退，症状持续加重，无缓解趋势。
病程中患者无意识障碍、言语障碍、吞咽困难，无四肢抽搐、肌肉震颤。因患者重度肥胖，腰背部脂肪层过厚，脊柱骨性标志完全无法触及，腰椎穿刺无法完成。发病前无疫苗接种史、无病毒感染前驱症状（咽痛、发热、腹泻）、无外伤史、无毒物接触史、无剧烈运动史。
四、既往史、个人史、家族史
既往长期重度肥胖病史，未规律体检，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认自身免疫性疾病、血栓病史。个人史无特殊，无长期烟酒嗜好。家族中无神经系统遗传性疾病病史。
五、体格检查
T 36.8℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，精神可，言语清晰，查体合作。颅神经查体未见异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
四肢查体：双上肢肌力、肌张力正常，活动自如。双下肢肌力1级，肌张力减低，被动活动无抵抗。脐水平以下躯干、双侧腹股沟、双下肢浅感觉、深感觉均减退，脐水平为明确感觉障碍平面。
反射检查：双侧腹壁反射消失，双侧膝跳反射、跟腱反射减弱，病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。肛门括约肌松弛，肛门反射消失。脑膜刺激征阴性。
六、辅助检查
（一）影像学检查
全脊髓（颈段、胸段、腰段）MRI平扫+增强：未见脊髓水肿、信号异常、脱髓鞘、出血、梗死、占位及压迫性病变，椎管内无异常积液、占位征象，椎体及椎间盘未见明显突出压迫脊髓表现。头颅MRI未见明显异常。
（二）实验室生化及检验指标
1. 血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N% 72.5%，Hb 156g/L，PLT 235×10⁹/L，无明显细菌感染、贫血征象。
2. 生化全套：ALT 48U/L，AST 45U/L，轻度肝损伤；空腹血糖 5.6mmol/L，糖化血红蛋白 5.7%，排除急性血糖异常；总胆固醇 6.8mmol/L，甘油三酯 3.2mmol/L，低密度脂蛋白 4.2mmol/L，提示高脂血症；尿酸 486μmol/L，轻度升高；肾功能、电解质、心肌酶谱基本正常。
3. 凝血功能：PT 12.3s，APTT 35.6s，D-二聚体 1.8mg/L（轻度升高，考虑重度肥胖血液高凝状态）。
4. 自身免疫及脱髓鞘相关抗体：AQP4抗体、MOG抗体、寡克隆区带、抗核抗体谱（ANA、ENA）均阴性。
5. 感染筛查：病毒全套（EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）、梅毒、HIV筛查均阴性，无中枢感染证据。
6. 甲状腺功能：FT3、FT4、TSH正常，排除甲状腺相关性神经病变。
7. 暂未完善副肿瘤抗体谱（抗 Hu、CV2/CRMP5、Amphiphysin、Yo、Ri、GAD65 等）、全身肿瘤筛查。
（三）特殊检查限制
因患者体重200kg，腰背部皮下脂肪极厚，腰椎棘突、椎间隙无法定位，腰椎穿刺术无法实施，无脑脊液压力、常规、生化、细胞学结果。
七、病灶定位诊断
定位：胸段脊髓（T8-T10节段）横贯性损害
定位依据：患者存在明确的脐水平以下横贯性神经功能缺损，符合T8-T10脊髓节段支配区域。核心体征包括：脐水平以下深浅感觉障碍、双侧下肢迟缓性瘫痪、腹壁反射消失、肛门括约肌功能障碍、大小便失禁，完全符合脊髓横贯性损伤的临床表现。患者无上肢功能异常、无呼吸肌受累、无颈段感觉平面，排除颈髓病变；无会阴部单独感觉障碍、无单纯腰骶神经损伤表现，排除腰骶段脊髓及周围神经病变。结合感觉障碍平面，精准定位于中胸段脊髓。
结合病程特点：急性起病、进行性加重，为急性期胸段脊髓横贯性损伤，且脊髓MRI未见结构性异常，符合“影像学阴性急性横贯性脊髓病”临床特点。
八、定性诊断（初步诊断）
初步诊断：急性非特异性横贯性脊髓炎（影像学阴性）；重度肥胖；高脂血症；高尿酸血症
诊断依据：青年患者、急性亚急性起病、进行性脊髓横贯性损害症状体征，存在明确感觉平面、运动及自主神经功能障碍；完善全脊髓MRI未发现压迫、梗死、肿瘤、出血、脱髓鞘典型影像学病灶；感染、自身免疫特异性抗体筛查阴性；结合重度肥胖高凝、代谢紊乱诱因，可确诊为急性非特异性横贯性脊髓炎（急性期影像学可无阳性表现）。
九、鉴别诊断
1. 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）/MOG相关性疾病
此类疾病常表现为急性横贯性脊髓炎，可出现肢体瘫痪、感觉平面、二便障碍。但患者AQP4、MOG抗体均为阴性，无视神经受累症状（视力下降、视物模糊、眼球疼痛），头颅及脊髓MRI无典型长节段脊髓水肿、脱髓鞘病灶，暂不支持，可动态复查抗体及影像学检查排除。
2. 急性脊髓梗死（脊髓前动脉综合征）
患者重度肥胖、高脂血症、D-二聚体升高，存在血液高凝、血管粥样硬化高危因素，脊髓梗死可表现为突发脊髓功能障碍、二便失禁。但脊髓梗死多为突发顶峰式起病，数小时内症状达高峰，该患者为5天进行性加重，不符合血管卒中病程；且脊髓MRI未见弥散受限、梗死信号，暂不支持，但需高度警惕微小血管脊髓缺血损伤。
3. 吉兰-巴雷综合征（GBS）
GBS可出现双侧下肢无力、大小便障碍、腱反射减弱，与本病症状相似。但GBS为周围神经病变，无明确躯干感觉平面，多伴肢体远端麻木刺痛，无横贯性脊髓损伤体征；该患者存在明确脐水平感觉障碍平面，为脊髓中枢损害特征，可排除典型GBS，因无法腰穿无蛋白细胞分离结果，可结合肌电图进一步鉴别。
4. 脊髓压迫症（椎间盘突出、硬膜外血肿、脓肿、肿瘤）
脊髓压迫症可出现横贯性脊髓损害，但多有脊柱疼痛、体位相关症状，影像学必然存在椎管狭窄、压迫、占位等阳性表现。患者全脊髓MRI无任何压迫及结构性病变，完全排除外压性脊髓病变。
5. 代谢性/营养性脊髓病
维生素B族缺乏、肝肾功能异常、电解质紊乱可导致脊髓损伤，但患者无长期营养不良、酗酒、慢性肝肾病史，生化指标无严重电解质紊乱、维生素缺乏依据，起病急骤、进展快，不符合慢性代谢性脊髓病特点，可排除。
6. 功能性神经障碍（心因性瘫痪）
心因性病变可出现肢体无力、大小便异常，但无客观、恒定的感觉障碍平面，无反射异常及括约肌器质性损伤。该患者存在明确的脐水平感觉平面、腹壁反射消失、肛门括约肌松弛等器质性神经体征，可完全排除心因性疾病。
7. 副肿瘤综合征（副肿瘤性脊髓病 / 亚急性坏死性脊髓病）
鉴别要点：
副肿瘤性脊髓病属于肿瘤远隔免疫介导损伤，无脊髓转移、压迫，可表现亚急性进展横贯性脊髓损害，下肢无力、感觉平面、大小便失禁，部分病例早期脊髓 MRI 可无异常，与本例临床表现存在重叠，需重点排查鉴别。
1）. 临床病程与伴随症状：典型副肿瘤脊髓病多为亚急性隐匿起病（数周缓慢进展），部分可合并肢体远端麻木、背痛、全身消瘦、乏力、低热；约 60%~80% 患者神经系统症状先于肿瘤发现，中老年多见，常合并其他副肿瘤损害（小脑变性、周围神经病、边缘性脑炎）。本例患者青年男性，急性 5 天快速进展，无消瘦、低热、四肢远端麻木、小脑及颅神经受累表现，无肿瘤家族史，暂不支持。
2）. 影像学特征：多数副肿瘤脊髓病随病程进展 MRI 可见长节段脊髓 T2 高信号、侧索 / 后索特异性束状异常、脊髓强化；仅约 1/3 患者全程脊髓 MRI 无阳性病灶。本例全脊髓增强 MRI 无任何脊髓信号、强化异常，无束状损害改变，与典型副肿瘤脊髓影像不符。
3）. 特异性血清学标志物：副肿瘤综合征存在特征性神经元抗体，如抗 Hu（小细胞肺癌）、CV2/CRMP5、Amphiphysin、Yo、Ri、GAD65 等，为本病核心鉴别依据。本例目前仅完善脱髓鞘、自身免疫抗体，未筛查副肿瘤抗体，需完善血清副肿瘤抗体谱进一步排除。
4）. 肿瘤筛查证据：副肿瘤脊髓病常合并隐匿肿瘤（小细胞肺癌、乳腺癌、胃肠道肿瘤、淋巴瘤等），需完善胸腹部 CT、肿瘤标志物、PET-CT 筛查。本例青年、无肿瘤病史及家族史，无体重短期内不明原因下降，暂无肿瘤线索。
5）. 治疗反应差异：特发性急性横贯性脊髓炎对大剂量激素冲击短期应答明显；副肿瘤脊髓病单纯激素疗效差，需根治原发肿瘤联合免疫治疗。
目前不支持依据：青年发病、急性快速起病、无全身肿瘤相关消耗症状、无多部位神经系统副肿瘤损害、脊髓 MRI 无特征性束状脊髓病灶；待完善副肿瘤抗体、全身肿瘤影像学筛查后可彻底排除。
十、诊疗计划
（一）进一步完善检查
1. 神经电生理检查：完善四肢肌电图+神经传导速度、体感诱发电位，鉴别脊髓中枢损伤与周围神经损伤，明确病变累及范围。
2. 代谢指标筛查：血清维生素B1、B6、B12、叶酸、同型半胱氨酸，排查营养代谢性诱因。
3. 血管评估：胸段脊髓血管CTA，排查脊髓微小血管病变、血管畸形及隐匿性缺血病灶。
4. 动态复查：3~5天复查血常规、生化、D-二聚体；1周后复查全脊髓增强MRI，观察急性期延迟出现的脊髓炎性、水肿性病灶。
5. 床旁超声评估：下肢静脉超声，重度肥胖患者长期卧床，预防深静脉血栓。
（二）药物治疗方案
1. 糖皮质激素冲击治疗：急性期尽早干预，抑制脊髓炎性水肿、阻断神经损伤进展。予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉输注，规范阶梯减量，避免病情反复。
2. 营养神经治疗：甲钴胺、维生素B1、鼠神经生长因子静脉应用，修复受损脊髓神经纤维，改善神经功能。
3. 改善循环、抗凝治疗：针对肥胖高凝、高脂血症状态，予改善微循环药物，必要时低分子肝素预防性抗凝，预防脊髓微血栓及下肢深静脉血栓形成。
4. 对症支持治疗：保肝、调脂、降尿酸对症处理，纠正代谢紊乱；予胃黏膜保护剂，预防激素相关胃肠道损伤。
（三）专科护理及康复治疗
1. 神经系统专科护理：严密监测四肢肌力、感觉平面、生命体征变化，记录病情进展；严格卧床休息，避免体位变动诱发病情加重。
2. 二便管理：留置导尿管规律膀胱冲洗，预防泌尿系感染；人工辅助排便，保持肠道通畅，预防便秘、肠梗阻。
3. 压疮预防：重度肥胖患者皮肤受压风险极高，定时翻身、气垫床辅助减压，保持皮肤干燥清洁，预防压疮及坠积性肺炎。
4. 早期康复干预：肢体被动屈伸训练、关节松动训练，预防下肢肌肉萎缩、关节僵硬，待肌力恢复后逐步开展主动康复训练。
（四）病情监测与预后评估
每日评估感觉平面、下肢肌力、二便功能变化，动态复查影像学及实验室指标，观察激素治疗应答情况。若症状持续加重，评估是否可行床旁超声引导下腰椎穿刺，完善脑脊液检查明确炎症分型；必要时联合免疫球蛋白治疗。同时长期管控体重、血脂、凝血状态，去除高危诱因，预防疾病复发。
十一、病例讨论小结
本例患者为青年重度肥胖男性，急性亚急性起病，以进行性双下肢无力、脐以下横贯性感觉障碍、大小便失禁为核心表现，具备典型胸段脊髓横贯性损害定位体征。因重度肥胖无法行腰椎穿刺，且发病处于超急性期，脊髓MRI暂无阳性影像学表现，临床诊断难度较高。患者无自身免疫、特异性感染证据，结合肥胖所致高凝、代谢紊乱高危因素，考虑急性非特异性横贯性脊髓炎。
本病核心特点为临床体征典型、影像学阴性、穿刺检查受限，需依靠精准的神经定位查体、排他性鉴别诊断明确诊断。治疗上以早期激素冲击、营养神经、改善循环及对症支持为核心，同时重点防控肥胖相关血栓、压疮、感染等并发症，早期介入康复治疗，最大程度挽救神经功能，改善患者预后。
