CFCVD 2024｜围圆桌而论道，以博弈求共识——神介骑士论坛专题回顾

王以舟教授：

药物球囊治疗颅内支架内再狭窄最早先例是2009年德国Henkes团队对19岁血管炎导致大脑中动脉狭窄使用药物球囊，Enterprise支架治疗后再狭窄，八个月内再治疗三次，之后使用药物球囊治愈再狭窄。目前在冠脉方向，药物球囊主要适应症是ISR病变或De-Novo病变。在颅内方面，药物球囊再狭窄比例低于10%。在2015年中间导管的研发后，药物球囊到位率有了较大提升。然而，药物球囊也有较高的并发症，包括穿支卒中、高灌注出血等。关于药物球囊在颅内病变中的应用，期待各位专家发表各自的见解。

讨论主要围绕：

• 对药物球囊的看法

• 打球囊慢还是快？药物球囊倾向长还是短？

史树贵教授：

颅内动脉普通球囊扩张效果较好，建议首先球囊扩张，支持单纯球囊扩张，不建议直接支架治疗。药物球囊是未来发展方向，药物球囊的材料需进一步研发，药物也需进一步拓展。此外，扩张时间需较长，以减少夹层发生。早期快打快撤，效果不好，建议慢打。

张勇教授：

我曾经是“支架派”，如今立场发生了改变。药球再狭窄约9%，单纯球囊扩张狭窄率约为20%，支架25%。ICAS因为治疗风险较高，技术成功率受限，再狭窄导致缺少有效治疗手段。

药物支架联合是未来发展的方向。球囊成形可以满足不适合支架的部位。如预扩张后再用球囊成型，能够在大多数病例中形成很好的治疗。

应将裸球囊扩张+同等直径药球贴敷，药物渗透，减少夹层，避免后期支架置入作为治疗手段。若有残余狭窄、夹层，可以选择支架补救（自膨支架）。

分享一个技术细节：在预扩的时候，要把球囊轻轻回拉一下，打压力的时候就不会有球囊移位的问题，可以更好地避免夹层。

打球囊速度建议相对慢，选长一点的球囊。

贺迎坤教授：

药物球囊治疗效果优于单纯球囊，但是也要考虑到年龄等个体因素。

任何操作都要符合章程。新业务新技术首先需要申报拿到伦理批件，使用过程需及时和患者沟通，要合规合伦理，强调安全性。

颅内动脉狭窄治疗是个性程度较高的治疗，治疗方式上不能一概而论。

普通球囊扩张还是以缓慢打、缓慢落为主，一般扩的的过程大概在30秒到一分钟，药球前三个大气压快速打起来（1-2s），因为一旦打开之后，药没有进到血管壁，很快就冲走了。然后缓慢打，缓慢落。球囊长度要长一些。

韩建峰教授：

药物球囊存在许多问题。会掉粉，而且操作并不柔顺，迂曲病变会造成难度，还有可能会引起远端的栓塞。此外，球囊释放依靠喷涂技术，内膜撕裂后，释放的药品是否能很好的到达血管内皮下是很难保障的，不能达成支架一样稳定的、持续的释放药物作用，这是技术的瓶颈，也是未来的焦点。

此外，药物接触需要大于60秒的接触，在颈动脉局麻手术中病人不一定能耐受，会增加转为全麻手术的风险。

打球囊速度不限定，但不能收太快。

宋立刚教授：

药物球囊应当把药物涂层上的药附着目标血管病变部位。治疗过程中应凸显诊疗个性化。

球囊扩张，我们选择什么样的病例？首先要选择富含穿支的地方。

球囊扩张不能解决所有问题，操作过程的不标准，导管生产批次及质量的参差会影响球囊扩张效果。

放球囊速度要慢，扩张要匀速，倾向于长球囊。

徐小辉教授：

在心内科领域药物球囊主要应用于支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变、出血高风险患者或不能耐受强化抗板药和不想植入支架患者且在心内取得较好效果的基础上，紫杉醇药物脂溶性高在短时间药物吸收程度及速度上有明显优势，而使紫杉醇药物球囊广泛应用，后药物球囊开始投入颅内狭窄中使用。因颅内血管的大小及血管中膜的结构特异性在患者的选择上，不推荐严重钙化的患者进行药物球囊扩张。推荐普通球囊预扩张后，再用药物球囊，2ATM内可以稍快促进药粉贴敷血管内膜，但要格外注意球囊压力情况，谨防血管破裂风险。主张药物球囊扩张先快后慢，选长，覆盖范围可以广泛。

张毅教授：

尽管药物球囊非常有前景，但并不看好当下的表现。

1. 药物球囊设计初衷是通过抑制平滑肌增生，治疗支架治疗后的再狭窄。而药物球囊作为单纯扩张后防止再狭窄，与其设计理念相背离，效果会打折扣。因此药物球囊作为单纯性治疗设计上存在问题；

2. 药物球囊的质量尚待提高。存在颅内动脉中预扩张完成，颅内球囊无法通过的情况，而同等情况下冠脉球囊则可以通过，在球囊直径的设计、药物的选择上仍有提升空间，因此目前颅内球囊的研发与改进任重而道远。

打球囊速度无所谓，长短球囊依据具体病例决定。

田强元教授：

从远期预后考虑，建议使用药物球囊扩张作为必要的辅助手段，药物球囊扩张以后再放药物支架。扩张球囊要慢，可以跨过病变区域，但预扩张的球囊不能过长。

单纯球囊支架必然会向药物支架与球囊过渡，未来最终目标是“有介入无置入”，而药物球囊支架是未来的重要发展方向。药物球囊支架通过提高操作技术，可以提升患者的远期预后。

球囊慢打，倾向短球囊。

张全斌教授：

颅对于颅内狭窄的治疗，过去是支架派，现在向球囊派转变。球囊扩后放支架并发症确实高于单纯球囊扩张。对于急性期，由于担心出血，建议单纯球囊扩张。球囊慢扩，并发症较少。然而，夹层仍是常见且头疼的并发症。

本节讨论结束后，经过线下、线上同道的投票评选，最终首都医科大学附属北京天坛医院的宋立刚教授荣膺该环节的“金杯骑士”。

张全斌教授：

取栓失败后的补救是一个经典热点话题。1.国内取栓后ICAS病变再闭塞发生概率高，处理较为棘手。2.国内外后循环ICAS比例较高。目前对于再闭后的处理措施，期待各位专家的观点。

王以舟教授：

AIS急性取栓可能要置留支架面对的病因有下列几种：①夹层；②顽固性血栓（白血栓）；③动脉硬化。今天把讨论聚焦于ICAS，对于ICAS病变是否要补救，补救后的具体措施，包括药物与操作，请各位专家发表意见。

讨论主要围绕：

• 取栓失败补救要不要放支架？

• 若放支架，选自膨支架还是球囊支架？

• 用药的时机

吕伟教授：

根据患者预后选择是否补救。取栓技术目前还尚未成熟，有待于研究。作为偏保守派，在扩张与支架上选择较少。应当重视患者的特异性，考虑其收益最大化而进行治疗选择。

目前存在的问题：

1. 何种亚组人群能够通过补救获得收益尚未明了，需要大型医院牵头进行科研指导；

2. 各中心技术水平参差不齐，可能会影响补救结果。

董白晶教授：

推荐置入支架，更为推荐自膨支架，特殊部位除外。

患者特点：平均年龄年轻，缺血性脑血管病的发病率就偏低，ICAS病人取栓后，随着观察时间变长，血流会改变，需要进行补救，首先球囊扩张，观察后视情况置入支架。

若球囊扩张之后依然无法维持血流情况，也建议先置入支架，挽救神经功能，再考虑再狭窄问题。

林敏教授：

取栓后的支架补救是“最后一招”。

在自膨支架与球囊扩张支架之中较为推荐球扩支架，若只适合自膨支架则使用自膨支架。

关注围术期用药，若术前可诊断为ICAS，术前给替罗非班。桥接患者不给肝素，未桥接患者给肝素。取栓后的支架补救是“最后一招”而不是首选，若药物，支架贴敷，半回收，球囊扩张很难做到2b以上的再通，再考虑支架补救。

袁正洲教授：

反对放支架。

有证据表明，补救再通后良好预后并不显著。应当考虑放支架的有效性和安全性，不良的结局，出血，死亡，并发症的防治，令人担忧。

1. 对于ICAS术前首先推荐使用替罗非班，增加取栓支架对血栓的清除率；

2. 对于多次取栓患者，有很多技术可以替代支架或球囊。如advance技术，中间导管通过；

3. 根据本中心研究数据补救再通随访结果并不理想。

张志勇教授：

推荐支架置入，操作越简单越好。

支架应放尽放。下列人群不适宜放支架：

1. 时间窗较长患者；

2. 年龄较大患者；

3. 术前溶栓，术中也用了肝素，这些人群发生出血的风险非常高。

对穿支病变，建议还是用微导管释放支架，导管泵替罗非班，操作简单，支架不易堵，且血管成形也相对较好，也不容易发生很严重的过度灌注。非穿支的病变，建议急性期处理。

凌文通教授：

不推荐急诊手术时植入支架，根据我们中心的经验，通过球囊扩张可处理绝大多数的ICAS病变。遇到困难开通尤其壁间血肿，球扩观察又闭，放FR观察又闭的，可予球囊穿FR对FR进行后扩以达到球扩支架的效果。这是对付夹层很好的一个办法。这相当于自制一个可回收的球扩支架。如果后扩FR观察维持住了可尝试回收支架。绝大多数可实现无植入。如果遇到回收后又维持不住的再植入支架。术中术后配合欣维宁的使用，基本可实现急诊无植入。

刘世民教授：

支持放支架。前循环，大脑中动脉病变，支架扩张后观察，若需要则使用球囊扩张，若仍维持不住，则选择支架置入。后循环V1到V4，放支架就会更大胆一点。对于各种手段无效的情况，建议把血管打通。

成涛教授：

建议放支架，主张球囊扩张。

放支架取决于下列几点：

1. 时间窗核心梗死大小决定是否放支架；

2. 部位，颈动脉还是大脑中动脉；

3. 最重要的是血流情况。2b以下主张先球囊扩张，小球囊更推荐。

本节讨论结束后，经过线下、线上同道的投票评选，最终中山市人民医院的凌文通教授荣膺该环节的“金杯骑士”。