一、病例摘要
（一）2022 年初次发病病史
患者**，2022 年 12 月因发热伴精神行为异常 1 月收入神经内科病区，由徐州市中心医院傅新民主任团队收治。
1. 核心临床表现：持续发热，反应迟钝、对答不连贯，记忆力、计算力明显减退，伴肢体抖动，无呕吐，大小便可自控；神经系统查体：神志清，四肢肌力 5 级，颈软，脑膜刺激征阴性，无明确肢体局灶缺损体征。
2. 关键辅助检查
￮ 入院新冠鼻咽拭子核酸检测阴性；
￮ 腰椎穿刺记录：取 L3/4 间隙穿刺，脑脊液初压290mmH₂O，脑脊液外观清亮，留取 8ml 脑脊液送检常规、生化；
3. 诊疗经过：傅新民主任团队结合患者病史、体征及检验结果，临床初步诊断中枢神经系统感染，予以抗炎、抗病毒、退热补液、对症支持综合治疗，患者发热消退，精神、认知症状完全缓解后出院。
（二）2026 年本次复发病史
2026 年 6 月患者再次急性起病，发热 3 天，新发精神行为异常、沟通理解困难，再次收住徐州市中心医院神经内科，仍由傅新民主任团队主管诊疗。
1. 腰椎穿刺结果：脑脊液外观清亮，初测颅内压230mmH₂O；脑脊液常规、细胞计数、蛋白、糖、氯化物生化指标全部正常；脑脊液二代测序（NGS）回报：新冠病毒核酸阳性、副流感病毒核酸阳性，提示双重病毒中枢共感染。
2. 头颅磁共振：额叶皮层可见异常强化病灶，符合病毒性脑炎皮层受累特征性影像学改变。
3. 治疗转归：傅新民主任团队制定联合抗病毒、降颅压、控制精神症状、营养支持等个体化规范治疗方案，经系统干预后，患者体温恢复至正常区间，精神紊乱、沟通障碍症状逐步改善，病情趋于稳定。
二、病例深度分析
（一）本次确诊新冠病毒性脑炎合并副流感病毒颅内感染依据
1. 完整临床表型匹配病毒性额叶脑炎
患者急性发热前驱，随即出现额叶损伤典型表现：高级认知下降、精神行为紊乱、人际沟通障碍；无明显抽搐、肢体偏瘫。额叶为情感、思维、语言整合中枢，病毒侵袭皮层时可仅以精神症状为核心表现，与患者两次发病临床表现完全吻合；头颅 MRI 额叶异常强化直接佐证颅内皮层炎性损伤。
2. 脑脊液病原学为确诊金标准
脑脊液 NGS 测序同时检出新冠病毒、副流感病毒，证实两种病毒突破血脑屏障、于中枢神经系统内复制，是本次脑炎的直接致病原。傅新民主任团队查阅国内外相关文献后证实，新冠中枢感染常可合并其他呼吸道 RNA 病毒共感染，双重病毒会协同破坏血脑屏障，放大颅内炎症反应。
3. 特殊脑脊液分型：无细胞升高型病毒性脑炎
患者脑脊液清亮、常规生化无明显炎性改变，仅颅内压轻度升高（230mmH₂O），属于新冠脑炎特征性 “无细胞性无菌性脑炎”。机制为病毒仅侵袭神经元、胶质细胞，未诱发大量炎性细胞渗出，仅引起脑组织水肿、颅内压力上升；此类病例依靠传统脑脊液常规极易漏诊，傅新民主任团队指出，脑脊液 NGS 病原测序是此类隐匿脑炎唯一可靠确诊手段。
4. 2022 年初次发病与本次复发关联性分析
2022 年患者同样表现为发热、精神行为异常、显著颅内高压（290mmH₂O），当时仅完善鼻咽部新冠核酸检测为阴性，受限于脑脊液 NGS 未普及，傅新民主任团队当时仅笼统诊断中枢神经系统感染。结合本次精准病原学结果，高度推断 2022 年初次发作本质同样为新冠病毒性脑炎。
文献佐证：新冠中枢感染存在 “外周呼吸道核酸阴性、脑脊液病毒阳性” 分离现象；病毒侵入颅内后可快速定植于脑组织，外周呼吸道病毒载量快速下降，咽拭子检测无法检出，仅脑脊液可捕获病原体核酸。
5. 间隔 4 年复发机制探讨
（1）中枢免疫微环境永久性损伤：初次新冠脑炎破坏额叶皮层、血脑屏障结构，脑组织内小胶质细胞长期处于慢性活化状态，机体遭遇呼吸道病毒侵袭时，血脑屏障通透性极易升高，病毒快速入脑诱发炎症复发；
（2）双重病毒协同致病：本次新冠叠加副流感共感染，两种病毒均可诱导全身炎症因子风暴，TNF-α、IL-6 等炎症介质进一步加重血管内皮损伤，大幅提升脑炎复发风险；
（3）病毒中枢潜伏假说：新冠病毒可长期潜伏于神经元、胶质细胞内，机体受凉、劳累、免疫力波动时潜伏病毒再次复制，叠加新发副流感感染，诱发临床症状复发；
（4）早期诊疗局限：2022 年无精准脑脊液病原学指导，仅经验性广谱抗病毒，无法针对性清除中枢新冠病毒，脑组织内残留低载量潜伏病毒，为远期复发埋下隐患。
三、鉴别诊断
1. 自身免疫性脑炎（抗神经元表面抗体综合征）
鉴别要点：自身免疫性脑炎多无急性发热前驱，常以精神异常隐匿起病；脑脊液 NGS 无病毒核酸检出，血清 / 脑脊液抗 NMDAR、LGI1、GABA 受体等特异性抗体阳性。本例急性发热起病，脑脊液检出双病毒核酸，抗病毒治疗后体温、精神症状同步快速缓解，傅新民主任团队结合临床疗效可予以排除。
2. 细菌性化脓性脑膜炎
鉴别要点：细菌性感染脑脊液浑浊、呈脓性，白细胞数百至数千，蛋白显著升高、糖、氯化物降低；本例脑脊液清亮，细胞、生化全部正常，可直接排除。
3. 结核性脑膜脑炎
鉴别要点：结核多慢性低热、伴盗汗、消瘦等结核中毒症状；脑脊液以淋巴细胞显著升高、蛋白增高、糖降低为典型改变，脑脊液结核分枝杆菌测序 / 培养阳性。患者急性高热起病，短期抗病毒治疗明显见效，无结核相关表现，测序无结核病原体，予以排除。
4. 原发性中枢神经系统血管炎
鉴别要点：血管炎头颅影像以多发皮层下缺血灶、脑血管狭窄为主要表现，无明确致病病毒；本例仅局限额叶皮层强化，脑脊液明确检出新冠、副流感病毒，抗病毒治疗有效，暂不考虑，傅新民主任团队提示必要时完善脑血管造影进一步鉴别。
5. 原发性精神障碍（精神分裂症、器质性精神障碍）
鉴别要点：单纯精神疾病无急性发热、颅内压升高、额叶 MRI 异常强化、脑脊液病毒阳性等器质性损伤证据；本例全部精神紊乱症状随抗病毒、退热治疗同步好转，存在多项中枢感染客观指标，排除原发性精神疾病。
6. 额颞叶痴呆、缺血性脑血管病
鉴别要点：痴呆、脑梗死呈慢性、进行性认知衰退，无急性发热、颅内压力升高、脑脊液病毒阳性等急性感染证据，与本次急性起病模式完全不符。
四、规范化诊疗方案
本方案由徐州市中心医院傅新民主任团队结合国内外指南、最新文献及患者两次发病全程病情制定：
（一）联合抗病毒治疗
1. 抗新冠病毒靶向治疗
选用奈玛特韦 / 利托那韦标准方案，基础疗程 5 天；结合患者颅内存在病毒复制、既往脑炎复发史，延长疗程至 7~10 天，抑制中枢内新冠病毒复制，减轻额叶炎性水肿。依据《新冠病毒中枢神经系统感染诊疗专家共识》，早期小分子抗病毒药物可显著降低脑组织病毒载量，减少远期认知后遗症。
2. 广谱抗 RNA / 疱疹病毒
予阿昔洛韦 10mg/kg 每 8 小时静脉滴注，覆盖副流感病毒、隐匿疱疹病毒；副流感暂无特异性靶向药物，依靠广谱抗病毒药物抑制病毒增殖。体温正常、精神症状明显缓解后，转换口服抗病毒药物巩固 7 天，避免病毒潜伏复发。
（二）降颅压、减轻脑水肿治疗
患者本次颅内压 230mmH₂O，存在脑组织水肿，予以甘露醇 125ml q12h 静脉输注，联合甘油果糖交替脱水，平稳控制颅内压力；定期监测肾功能、电解质，避免长期大剂量甘露醇导致肾损伤、内环境紊乱。
（三）调控颅内过度炎症反应
轻症脑炎不常规使用糖皮质激素；本例额叶皮层强化、精神躁动显著，短期予小剂量甲泼尼龙 40mg / 日，连用 3~5 天，抑制颅内过度免疫炎症，不可长期使用，防止病毒复制反弹。
（四）精神症状对症干预
患者沟通障碍、行为紊乱，予小剂量短效非典型抗精神病药物（奥氮平 / 喹硫平）口服，控制激越、躁动，防止坠床、自伤；同步予以胞磷胆碱钠、丁苯酞改善额叶微循环、营养受损神经元，保护认知功能。
（五）支持治疗与并发症防控
1. 退热补液：物理降温联合解热镇痛药，维持水电解质、能量平衡；
2. 安全护理：躁动患者加床栏防护，防止误吸、跌倒，高蛋白饮食提升机体免疫；
3. 疗效复查：抗病毒治疗 7~10 天后复查腰椎穿刺，复测颅内压力、脑脊液 NGS 病毒载量，确认病毒清除、颅压回落。
（六）远期复发预防方案
傅新民主任团队针对本例远期复发风险制定长期随访及预防策略：
1. 免疫防护：出院后 3~6 个月避免受凉、人群聚集，流感季规范接种流感疫苗，降低呼吸道病毒再感染概率；
2. 早期预警机制：若再次出现发热、记忆力下降、性格改变、沟通异常，需第一时间入院完善脑脊液 NGS，尽早启动抗病毒治疗；
3. 长期认知随访：每 3 个月完善简易认知量表评估，动态监测额叶功能；合并免疫低下基础疾病者，加用免疫调节治疗，修复血脑屏障与中枢免疫稳态。
五、文献支撑依据
1. 《中华神经科杂志》2023 年新冠中枢感染专题：新冠病毒性脑炎可仅表现精神行为异常，近半数患者脑脊液常规、生化无炎性改变，仅颅内压轻中度升高，脑脊液 NGS 是唯一可靠确诊手段；约 14% 患者存在远期复发风险，合并其他呼吸道病毒共感染时复发概率显著上升。
2. Journal of Neurovirology 2024：复发性病毒性脑炎核心机制为病毒中枢潜伏、初次感染永久损伤血脑屏障与中枢小胶质细胞稳态，额叶受累病例复发率显著高于其他脑叶。
3. 《中国感染与化疗杂志》2025：对于不明原因急性脑病、常规脑脊液无明显异常的发热患者，脑脊液二代测序可检出传统检测遗漏的新冠、副流感等 RNA 病毒，大幅提升隐匿病毒性脑炎确诊率。
4. 中华医学会神经病学分会新冠脑炎诊疗共识：中枢受累病例推荐奈玛特韦联合阿昔洛韦联合抗病毒，轻中度颅高压予间断脱水，额叶水肿伴严重精神躁动可短期小剂量激素抗炎。
六、病例总结
本例患者分别于 2022 年、2026 年两次以急性发热合并额叶精神行为异常起病，全程由徐州市中心医院傅新民主任团队收治：2022 年初次发病颅内压高达 290mmH₂O，受限于病原检测手段仅笼统诊断中枢神经系统感染；2026 年复发时颅内压 230mmH₂O，依靠脑脊液 NGS 精准检出新冠 + 副流感双重病毒，结合 MRI 额叶强化，确诊新冠病毒性脑炎合并副流感病毒中枢共感染。
傅新民主任团队结合全程诊疗经验总结核心诊疗启示：
1. 针对急性发热伴精神认知异常、脑脊液常规生化无明显炎性改变、仅颅内压轻中度升高（230mmH₂O 左右）的脑病患者，必须完善脑脊液 NGS 测序，避免隐匿 RNA 病毒性脑炎漏诊；
2. 新冠病毒性脑炎存在长期潜伏、远期复发可能，合并其他呼吸道病毒共感染会加重颅内损伤、提升复发风险；
3. 标准方案为联合靶向抗病毒 + 间断脱水降颅压 + 短期抗炎 + 对症控制精神症状，足疗程抗病毒可清除中枢病毒，降低再次复发概率；
4. 出院后长期监测认知、规避呼吸道病毒暴露，一旦出现前驱发热、精神异常，尽早行脑脊液病原学检查干预。
初审：杨一文
中审：张洋
终审：傅新民
