一、病情总结
患者为 51 岁男性，主因头晕伴行走不稳 5 天，加重伴右侧肢体无力入院
诊断为： 1. 急性脑梗死（双侧小脑半球、脑桥、右侧桥臂、中脑，右侧椎动脉闭塞机械取栓 + 支架术后）； 2. 高血压病 2 级（很高危）、大脑动脉粥样硬化、多发脑血管狭窄； 3. 高脂血症、高同型半胱氨酸血症； 4. 慢性支气管炎、肺气肿、双肺坠积性炎症；
二、治疗目标
1. 预防脑梗死复发（二级预防）；
2. 控制高血压、高血脂、高同型半胱氨酸等危险因素；
3. 促进肢体、吞咽、言语功能康复；
4. 防治肺部感染等并发症；
三、具体治疗方案
（一）脑梗死二级预防（抗栓、调脂、控危险因素）
1. 抗血小板治疗： 因右侧椎动脉支架术后，双抗治疗（阿司匹林 100mg qd + 氯吡格雷 75mg qd），持续 3~6 个月，后改为单药抗血小板（优先氯吡格雷，若耐受差换阿司匹林）。 注意：监测出血风险（如黑便、牙龈出血），可联合泮托拉唑 40mg qd 保护胃黏膜。
2. 调脂稳斑治疗： 阿托伐他汀 20~40mg qn（根据血脂调整，目标 LDL - C < 1.8mmol/L），定期监测肝功能、肌酶（每 1~3 个月）。
3. 高血压管理： 目标血压 <140/90mmHg（脑血管狭窄患者避免过度降压，防止脑灌注不足）。
联合用药：硝苯地平控释片 30mg qd + 缬沙坦 80mg qd，根据血压调整剂量，家庭监测血压。
4. 高同型半胱氨酸血症： 叶酸 5mg qd + 维生素 B₆ 10mg tid + 维生素 B₁₂ 500μg qd，3 个月后复查同型半胱氨酸。
5. 生活方式干预： 戒烟戒酒，低盐低脂饮食（每日盐 < 5g，脂肪 < 总热量 30%），适量补充膳食纤维。
（二）康复治疗（肢体、吞咽、言语功能）
1. 肢体功能康复： ◦早期阶段（卧床期）：良肢位摆放（防关节挛缩），被动关节活动（每日 2 次，每次 15 分钟）。
恢复期：逐步过渡到主动运动（如坐立、平衡训练）、物理因子治疗（电刺激、针灸），配合康复师指导。
2. 吞咽障碍管理： 评估吞咽功能（洼田饮水试验），若存在误吸风险，鼻饲饮食保证营养； 吞咽训练：口腔运动训练（舌肌、唇肌锻炼）、冰刺激咽后壁，必要时行吞咽治疗仪治疗。
3. 言语障碍康复： 言语治疗师指导，进行发音、理解、表达训练（如看图说话、跟读练习），每日 2 次，每次 30 分钟。
（三）肺部并发症防治
1. 坠积性肺炎： 翻身拍背 q2h，鼓励有效咳嗽，雾化吸入（氨溴索 15mg bid）稀释痰液；
若发热、血象升高，完善痰培养 + 药敏，选用敏感抗生素（如头孢呋辛 1.5g ivgtt q8h，根据结果调整）。
2. 慢性支气管炎、肺气肿： ◦避免受凉，止咳化痰（氨溴索口服液 10ml tid），必要时沙丁胺醇雾化缓解气道痉挛。
（四）支持治疗与预防
1. 深静脉血栓预防： 卧床期间气压治疗 + 弹力袜，病情允许尽早下床活动；
若高凝状态（排除出血风险后），可短期应用低分子肝素 4000IU qd 皮下注射（需与抗血小板药权衡出血风险）。
2. 营养支持： 鼻饲或口服营养制剂（如能全素），保证每日热量（25~30kcal/kg）及蛋白质摄入（1.2~1.5g/kg），维持水电解质平衡。
（五）定期监测与随访
1. 实验室检查： 每月：血脂、肝肾功能、肌酶、同型半胱氨酸；
每 3 个月：血常规、凝血功能。 2. 影像学与功能评估：
每 6 个月：颈部血管超声（评估斑块 / 狭窄）、头颅 MRI/MRA（观察脑梗死复发及血管情况）；
康复科定期评估肢体、吞咽、言语功能，调整康复方案。
注：治疗过程中需密切观察药物不良反应（如他汀肌痛、抗血小板出血），动态调整方案；若病情变化（如症状加重、感染进展），及时请相关科室会诊。
以上供参考，不能代替线下面诊
