【病例分享】一例颈动脉次全闭塞的颈动脉支架置入术

脑血管造影提示右侧颈内动脉开口中度狭窄、右侧大脑前动脉经前交通代偿供血左侧大脑前动脉、左侧A1未见显影，左侧颈内动脉球部次全闭塞、前向血流缓慢稀少；双侧椎动脉开口轻度狭窄、左侧大脑后动脉P1段起始端狭窄、左侧大脑后动脉经后交通部分代偿供血左侧大脑中动脉。

入院给予患者拜阿司匹林100mg qd、波立维75mg qd双联抗血小板、阿托伐他汀钙稳定斑块、扩容治疗，患者右侧肢体乏力有缓解、生活能自理。

考虑患者左侧大脑前动脉A1段闭塞、左侧后交通代偿但是双侧椎动脉开口狭窄、代偿不足，头颅MRI提示低灌注病灶、左侧颈内动脉球部次全闭塞，有手术指征，狭窄位置较高、对侧颈内动脉狭窄，内膜剥脱难度大、风险高，拟行支架植入。

患者取平卧位，术区常规消毒铺巾，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入8F动脉鞘，全身肝素化，超滑泥鳅导丝携带8F MPA、内衬5F椎动脉造影管，同轴系统下把8F MPA超选置于右侧颈总动脉中末端，血管硬化明显，造次造影如下。

路图下，0.014inX300cm Synchro微导丝携带Rebar-18微导管小心缓慢通过左侧颈内动脉球部狭窄处，送入狭窄远端，撤出Synchro微导丝，微导管内造影证实位于血管真腔内；

沿微导管再次置入0.014inX300cm Synchro微导丝于眼动脉段，利用交换技术撤出Rebar-18微导管，路图下，沿0.014inX300cm Synchro微导丝置入Boston Scientific Gateway 2.0mm×15mm进行预扩，反复造影证实球囊处于最狭窄处，加压至命名压，球囊充盈理想，撤销球囊后造影证实预扩理想，透视下撤出球囊。选取FilterWireEZ  3.5mm～5.5mmX190cm脑保护装置，在路图下指引下小心穿过左侧颈内动脉球部狭窄处，置于狭窄以远正常管径血管远端，释放脑保护装置；沿脑保护装置推送杆置入AVIATOR PLUS  4.0mmX20mm球囊进行扩张，造影证实球囊覆盖血管狭窄处，加压至命名压，球囊充盈理想，撤销球囊后造影证实预扩理想。

选取Cordis公司Precise 7mm×40mm支架系统，路图下，沿脑保护装置推送杆送入Precise 7mm×40mm支架，将支架两端Mark置于狭窄范围之外，经骨性标志对位、造影定位、Road-mapping定位等多重定位确认支架位置准确覆盖狭窄段后，释放支架，再次造影确认支架成形完全、贴壁良好、血管狭窄处直径恢复到理想水平，电视透视下小心撤除支架输送器、回收脑保护装置，重复造影见支架无移位、左侧颈内动脉血管完整、颅内左侧大脑中动脉血管显影良好、前向血流正常。遂结束手术，穿刺点加压包扎固定良好，6h后拔除穿刺鞘，患者平车送回病房，给予监护、吸氧、抗血小板、抗动脉硬化等对症治疗，观察患者病情变化，及时对症处理。

颈动脉支架置入术属于新兴的缺血类脑血管病及介入治疗技术，随着材料学的发展、技术的进步，已逐步成为相对成熟的神经介入技术，但偶尔也会遇到难度比较大的病例。

该患者有糖尿病、高血压病史，平素治疗、监测不规律，影像学所见血管硬化明显，多发动脉狭窄、Ⅱ型弓，手术通路建立存在一定困难。

本手术最大的困难在于微导丝、微导管通过，因左侧颈内动脉球部次全闭塞、管腔不光滑，给微导丝、微导管通过造成了一定的难度，当微导丝顺利通过后，尽量远送以达到更好的支撑力，然后微导管顺利通过。

本例手术的最大风险在于栓塞事件、高灌注综合征；利用Gateway 2.0mm×15mm小球囊进行预扩，因为没有保护伞的保护，一旦斑块脱落可能会造成灾难性的后果；又或者保护装置通过没有释放前、斑块脱落，也会造成缺血性事件发生；当预扩理想，支架释放后，狭窄处明显改善，脑灌注增加，容易出现高灌注综合征，在严格控制血压情况下，患者没有出现。

Precise支架为开环雕刻支架，对于血管走形的顺应性好，在转弯处的贴壁要优于闭环支架，而且可以在每一段都提供足够的径向支撑力，这些特性在本例中体现出了优势。