首次病程记录
2021-11-09 16:11
***，男，36岁，因“凭空视物、自语、自笑18年，加重伴手抖1月”入院。病史由患者父亲提供，基本可靠。
一、病例特点
1.患者青年男性，慢性病程，社会功能受损。
2.现病史：2003年患者高中毕业后在酒楼上班，因工作不愉快辞职，后渐起精神异常，称自己能凭空看见“大鱼、大虾”等（实际没有），在家有自言自语、莫名发笑，动不动发脾气，行为举止古怪混乱，家人遂带其至广州**医院住院治疗，诊断“双相情感障碍”，予“奥氮平、丙戊酸钠”治疗后好转出院，出院后规律服药，日常生活可自理，平日可在家帮忙做生意。2010年患者自行停药，病情出现波动，表现自言自语、莫名发笑，再次至广州**医院住院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平”治疗后好转出院，出院后规律服药，定期门诊复诊，服“氯氮平片250mg/日+丙戊酸钠片1.0g/日”，日常生活可自理，仍可在家中帮忙做生意。但病情不稳定，有时发呆、懒散，有时仍见自言自语、莫名发笑。1月余前开始，病情有变重趋势，称能凭空看见东西，反应变慢，有自言自语、无故发笑，容易生气骂人，有打人的冲动，有手抖、流口水等。家人觉其病情加重遂送至我院门诊就诊，门诊拟“精神分裂症”收入我科。近1月，患者饮食可，间中睡眠差，大小便正常，体重未见明显改变。
3.既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史；否认“肝炎、结核、疟疾、伤寒”等病史。否认外伤史、手术史。无输血史。否认药物、食物过敏史。否认有颅脑外伤史，否认有昏迷、抽搐史。预防接种史不详。近14天无疫区接触史。
4.个人史：胞3行3, 母孕健康，足月顺产，生长发育与同龄人基本相同，6岁上学，成绩中等，高中毕业。平时性格安静内向。病后无工作。否认吸烟酗酒史。否认其他精神活性物质接触史。否认冶游史。
5.家族史：否认两系三代有类似疾病者，否认有自杀及性格特殊者。父母非近亲婚配。
6.体格检查：T36.5℃，R20次/分，P92次/分，BP130/84mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，自主体位，查体基本合作。全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双侧眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5毫米，对光反射及调节反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大。颈软，气管居中。双侧甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓双侧对称，无畸形，双肺呼吸音清，听诊未闻及干、湿性啰音及异常呼吸音。心界不大，心率92次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛。无移动性浊音，肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形。四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。
7.精神检查：意识清晰，年貌相符，衣着整洁，接触被动、欠合作，注意力稍不集中，需要提高语调加强注意，定向力准确，对答简单、切题。未引获感知综合障碍，思维内容稍显贫乏，反应速度迟缓，未引出妄想体验。情感平淡，面部表情缺乏，意志行为减退，发病时在家生活稍懒散，对未来没有计划，自知力缺乏，对于症状、疾病和治疗缺乏正确的认知。智能记忆未能配合检查。
8.辅助检查：2021-11-07 广州**医院 血脂：总胆固醇5.30mmol/L。血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质未见明显异常。头颅MRI：1.幕上轻度脑萎缩，建议结合临床并随诊复查；2.副鼻窦炎。
二、拟诊讨论
1、初步诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发的。
2、诊断依据：
⑴症状：凭空视物、自笑，自语，思维贫乏、意志减退，情感平淡、生活懒散。
⑵严重程度：自知力缺乏，社会功能受损。
⑶病程：病程18年。
⑷排除诊断：患者否认既往脑器质性疾病史，近期无外伤史，头颅MRI未提示明显异常，予以排除。精神活性物质所致精神障碍：患者及家属否认精神活性物质接触史，必要时可进一步完善检查予以排除诊断。
根据ICD-10诊断分类系统，该患者主要诊断符合“精神分裂症”的诊断。患者双上肢肌张力增高，双上肢震颤，考虑为锥体外系反应、药源性帕金森综合征，故一并诊断“帕金森综合征，其他药物性继发的”。
3、鉴别诊断：
⑴、脑器质性损害及躯体疾病所致精神障碍：器质性精神障碍与原发器质性疾病存在平行关系，往往随器质性疾病的恶化而加重，随器质性疾病的改善而好转。且通过神经系统检查、脑电图、头颅CT以及实验室检查，均能明确鉴别。
⑵、双相情感障碍：患者有易激惹、脾气大，曾诊断过“双相情感障碍”，目前有凭空视物、自语、自笑，思维贫乏，情感平淡，意志减退，行为异常。但无“三高”思维奔逸，情感高涨，意志增强，无“三低”思维迟缓，情绪低落，意志减退。患者不符合此临床相，故排除双相情感障碍
三、诊疗计划
1、入院病情与风险评估：患者为严重精神障碍患者，对疾病缺乏认知，病情波动时在家有激动言语，有骂家人，欲攻击家人行为，肇事肇祸评估为1级，自伤自杀风险评估为0分，擅自离院风险评估为2分，符合《中华人民共和国精神卫生法》非自愿入院情形二的入院标准，患者属于非自愿住院患者，已由家属阅读并书面签署《精神科非自愿住院知情同意书》等知情同意文书。
2、护理上予一级护理，精神科监护，防外逃、防冲动伤人。
3、疾病特点：患者病程长，反复发作，考虑治疗难度大，符合病例分型：C型。
4、完善入院后检査：如三大常规、尿毒品六项、空腹血糖、血脂四项、甲功五项、性激素、电解质、心电图、脑电图等，以全面了解患者的躯体状况，减少因躯体疾病导致的治疗不良反应。
5、治疗方案：患者目前病情出现波动，整体显呆滞，既往服用多种抗精神病药物治疗，目前双上肢肌张力增高、双上肢震颤，考虑药源性导致假性帕金森，治疗上，暂时减量沿用氯氮平片150mg/日+丙戊酸钠片1.0g/日控制病情，逐步减量，予苯二氮卓类药物抗假性帕金森症状。待上级医师查房后指导用药方案。根据疗效、患者用药后的副反应等有可能在治疗的过程中调整治疗方案。住院过程中辅以精神科量表动态评估患者病情和药物不良反应，综合心理治疗及各种康复治疗进一步改善患者病情。必要时联用一些物理治疗，包括重复经颅磁刺激治疗等。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-11-10 14:26 张**主治医师查房记录
今随张**主治医师查房，患者安静在病房休息，精神好，少语，配合医疗护理。诉双上肢震颤较前好转，进食可，夜眠较差、易醒，大小便通畅。查体：T：36.2℃，P 80次/分。轻微流涎，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音可。双下肢无水肿。神经系统检查：神清，眼球各向运动充分，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，构音清晰，伸舌居中。四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清，接触被动、合作，定向准确，注意力欠集中，交谈过程易走神，需要重复提醒回答，对答简单、切题。思维贫乏，联想内容减少，未引获妄想体验，情感平淡，意志行为减退，除基本生活需求外，其余需求减少，自知力缺乏，对所患疾病、症状及治疗缺乏认知。辅助检查：2021-11-10 血常规、尿常规、尿毒品六项、传染病七项未见明显异常。胸部平片未见明显异常。心电图未见明显异常。风险评估：肇事肇祸评估为1级，自伤自杀风险评估为0分，擅自离院风险评估为2分。张**主治医师查房后指示：患者为青年男性，隐匿起病，慢性病程，社会功能受损；病史主要表现为凭空视物、自笑；目前精神检查引获阴性综合征；体查可见明显双上肢肌张力增高，伴有明显震颤；辅助检查未有提示器质性病变、精神活性物质证据。综上，根据ICD-10诊断标准，目前初步诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发的。临床服用氯氮平片很少出现继发帕金森综合征，需要追问病史，近期有无合用其他药物。鉴别诊断：1.脑器质性所致精神障碍：患者否认既往脑器质性疾病史，近期无外伤史，头颅MRI未提示明显异常，予以排除。2.精神活性物质所致精神障碍：患者及家属否认精神活性物质接触史，尿毒品阴性，予以排除。治疗上：1.考虑患者长期服用氯氮平+丙戊酸钠片，引起明显类帕金森综合征，严重影响患者日常生活，暂减量沿用氯氮平片150mg/日+丙戊酸钠片1.0g/日；2.患者夜间睡眠稍差，予地西泮片5mg po qn助眠；3.双手震颤、肌张力增高，予以苯海索片2mg po bid缓解震颤。4.患者为严重精神障碍患者，对疾病缺乏认知，病情波动时在家有激动言语，有骂家人，欲攻击家人行为，需防冲动、外走。5.进一步请示上级医师查房指导诊疗。上述指示遵照执行。续观。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-11-11 12:18 陈**主任医师查房记录
今随陈**主任医师查房，患者在病房休息，精神好，表情呆滞，饮食睡眠好，大小便通畅。日常生活能自理，个人卫生稍差。查体：口角少量流涎，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。神经系统检查：神清，眼球各向运动充分，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，构音清晰，伸舌居中。四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清晰，接触被动、合作，注意力集中，思维贫乏，问话少答，言语简短，反应显迟钝，情感平淡，意志行为减退，呆坐独处，不与病友交流，自知力缺乏。辅助检查：2021-11-11 大便常规、甲功、性激素未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电活动。陈**主任医师查房后指示：1、患者为青年男性，隐匿起病，慢性病程，社会功能受损；2、病史主要表现为凭空视物、自笑，情感淡漠，近期出现自语；3、精神检查为较明显的阴性综合征，未获明显阳性精神症状；4、体查可见明显双上肢肌张力增高，伴有明显震颤；5、入院后完善检查未提示器质性改变、精神活性物质测查阴性。综上，根据ICD-10诊断标准，诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发的。鉴别诊断：1.脑器质性所致精神障碍：患者否认既往脑器质性疾病史，近期无外伤史，头颅MRI未提示明显异常，予以排除。2.精神活性物质所致精神障碍：患者及家属否认精神活性物质接触史，尿毒品阴性，予以排除。3.情感障碍：患者病史中出现易激惹，有骂人，欲冲动打人等，但患者病史中先出现精神病性症状后出现情感症状，病程发展过程没有持续4天以上情感症状体现，予以排除。治疗上：氯氮平很少出现运动障碍，不排除丙戊酸钠片所致，拟停用丙戊酸，氯氮平缓慢减量观察；2.辅助经颅磁刺激治疗，每日1次（每周5次），帮助康复。上述指示遵照执行。续观。
主任医师签名：陈** 医师签名：***
2021-11-14 15:17
患者在病房少活动，多独处。未诉躯体不适。饮食好，夜间易醒，大小便正常。查体：心肺听诊（-）。神经系统检查：四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。精神检查：意识清，接触被动、合作，注意不集中，对答简单、切题，未引获感知觉障碍，思维贫乏，联想词语减少，谈话内容单调，未获妄想体验，情感平淡，意志行为减退，除基本生活需求外，其余需求减少，自知力缺乏，对疾病、症状及治疗缺乏认知。治疗上，按照计划减量氯氮平至125mg/日。余治疗同前，续观。
医师签名：***
2021-11-16 12:25
今查房，患者精神好，配合医疗护理。未诉躯体不适。饮食、睡眠好，大小便通常。查体心肺听诊无特殊。精神检查：意识清，接触被动，注意集中，反应显迟钝，情感平淡，意志减退，生活懒散，日常生活懒散，自知力缺乏。患者双上肢震颤明显，予以增量苯海索至4mg po bid对症处理假性帕金森症状，续观。
医师签名：***
2021-11-17 14:12
今日查房，患者在病房活动，精神一般，独处。情绪易激惹，不许他人接近，进食过程困难，双上肢震颤明显。治疗上，考虑患者目前病情波动，既往长期使用氯氮平，短期之内调整药物有致病情明显波动风险，予以重新增量氯氮平至150mg/日，注意监测患者副反应，续观。
医师签名：***
2021-11-18 14:17 张**主治医师查房记录
今日随张**主治医师查房，患者在病房休息，精神一般。进食量少，睡眠好。查体：双上肢震颤明显。精神检查：意识清晰，表情呆滞，接触被动、不合作，情绪激动，让医生滚出去，目露凶光，意志行为病理性增强，自知力缺乏。患者目前病情出现波动，暂维持目前氮平用量150mg/日，考虑长期使用氯氮平，短期之内难以减量，后期病情稳定后可尝试减量联用阿立哌唑控制病情；患者双上肢明显震颤，不排除迟发性震颤可能，予以停用苯海索片及地西泮片，换为氯硝西泮片2mg po bid缓解震颤及助眠。续观。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-11-19 11:30 陈**主任医师查房记录
今随陈**主任医师查房，患者在病房活动，精神一般，进食少，睡眠好。大便未排。查体：双上肢震颤，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动、部分合作，思维不暴露，对病情问题均回答“差不多、挺好的”，情绪易激惹，容易发脾气，自知力缺乏。治疗上，患者目前病情控制一般，昨日已经调整精神科药物方案，但考虑氯氮平与苯海索联用易导致患者便秘，目前已使用氯硝西泮改善假性帕金森症状。注意监测患者副反应，注意防噎食，续观。
主任医师签名：陈** 医师签名：***
2021-11-21 16:43
患者在病房多独处，间中不顺心脾气暴躁，双上肢震颤较前稍有好转，但仍影响吃饭，夜间睡眠好。患者未诉心悸心慌等不适。查体心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动、部分合作，对答简单，思维贫乏，与人接触易激惹，不耐烦，平日多独处少动，自知力缺乏。辅助检查：2022-11-21 心电图提示窦性心动过速（102次/分）。考虑患者病情控制仍欠佳，现按计划增量氯氮平片至200mg/日控制病情。注意监测患者药物不良反应，续观。
医师签名：***
2021-11-23 17:08
今日查房，患者安静坐在病房，表情呆滞。饮食量较少，睡眠好，大小便如常。查体：双上肢仍有震颤，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动、部分合作，对答简单，思维贫乏，与人接触易激惹，不耐烦，称“让解放军抓走医生”，意志行为缺乏，平日多独处少动，自知力缺乏。继续增量氯氮平至250mg/日控制病情，注意观察药物不良反应，续观。
医师签名：***
2021-11-25 16:34
患者在病房走动，安静少语，面无表情。饮食量较少，双手震颤稍好转，护士、护工协助时患者脾气暴躁，摔饭。查体：心肺无特殊。继续增量氯氮平至300mg/日控制病情，续观。
医师签名：***
2021-11-26 12:49 张**主治医师查房记录
今随张**主治医师查房，患者在病房活动，精神一般，双上肢震颤明显，流涎，说话“大舌头”，表情显呆滞，行走尚平稳。饮食欠佳，因双上肢震颤进食困难，需人喂食，睡眠尚好。二便正常。查体：双上肢震颤，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动、部分合作，对答简单，思维贫乏，与人接触易激惹，不耐烦，间中无故发笑，意志行为病理性增强，平日多独处，自知力缺乏。患者目前病情控制一般，间中易激惹，但未有主动与人起冲突。治疗上，考虑患者假性帕金森症状明显，继续予氯硝西泮片2mg po bid改善症状。续观。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-11-27 14:37 陈**主任医师查房记录
今随陈**主任医师查房，患者精神一般，双眼皮低垂，流涎，说话“大舌头”，双上肢意向性震颤。进食过程困难，睡眠一般，诉病房较为吵闹影响睡眠。查体：双上肢可查及震颤，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，接触被动、欠合作，注意集中，引获既往可疑幻听体验，称既往可疑听见有人说自己坏话，听见磨刀的声音，思维贫乏，情感平淡，易激惹，交谈时间中出现不耐烦，意志行为减退，个人卫生差，自知力缺乏。治疗上：1.考虑患者目前流涎、意向性震颤明显，严重影响日常生活，再次尝试缓慢减量，氯氮平片降至250mg/日。2.患者目前个人生活卫生差，嘱护工多督促患者个人卫生打理，协助患者饮食，防噎食。续观。
主任医师签名：陈** 医师签名：***
2021-11-30 08:54
患者安静在病房活动，精神一般，流涎、双上肢意向性震颤稍好转。饮食一般、睡眠好，大小便如常。查体：心肺听诊无特殊，双上肢可查及细颤。精神检查：意识清晰，接触被动、合作，注意集中，引获既往可疑幻听体验，称既往可疑听见有人说自己坏话，听见磨刀的声音，思维贫乏，情感平淡，意志行为减退，个人卫生差，自知力缺乏。治疗上，今继续按计划减量氯氮平至200mg/日，减量过程中注意患者病情变化；予复查血常规、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、心电图；另患者目前配合医疗护理，改II级护理，予精神障碍作业疗法帮助患者恢复社会技能，促进身心康复。续观。
医师签名：***
2021-12-02 18:22
患者精神好，饮食、睡眠好。查体：心肺听诊无特殊，双上肢可查及细颤。精神检查：意识清晰，接触被动合作，思维贫乏，情感平淡，意志行为减退，个人卫生差，自知力缺乏。辅查检验结果：2021-12-1 血脂： HDL-C 1.03mmol/L。心肌酶：CK 193.8 U/L。血常规、电解质、肝肾功能未见明显异常。心电图：窦性心动过速（109次/分）。患者目前心率稍快，予以普萘洛尔片10mg po bid控制心率，续观。
医师签名：***
2021-12-05 18:32 张**主治医师查房记录
今日张**主治医师查房，患者安静在病床休息，精神尚可，在病房配合参与理疗，少与人交流。流涎情况好转。饮食好，睡眠好，大小便通畅。查体：双上肢可查及细颤，较前减轻，心肺听诊无特殊。精神检查：意识清晰，衣着邋遢，接触被动、合作，思维贫乏，情感平淡，情绪大致平稳，意志行为减退，自知力缺乏。患者目前病情控制大致平稳，双上肢震颤较前好转，继续减量氯氮平至175mg/日。予追踪复查异常心电图、脑电图，结果提示：心电图：正常。脑电图：不正常脑电图。考虑可能与其目前病情不稳定相关。患者目前病情较前好转，双上肢震颤缓解，未见流涎，脑电图提示异常，目前已经使用氯硝西泮稳定情绪及稳定脑电，继续维持目前用药方案，续观。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-12-08 12:20 阶段小结
患者***，男性 ，36岁，因“凭空视物、自语、自笑18年，加重伴手抖1月余”入院。
入院日期：2021-11-09；
小结日期：2021-12-08；
入院情况：患者因凭空视物、自语、自笑笑18年，加重伴手抖1月余入院。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统检查：神清，眼球各向运动充分，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，构音清晰，伸舌居中。四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清晰，年貌相符，衣着整洁，接触被动、欠合作，注意力稍不集中，需要提高语调加强注意，定向力准确，对答简单、切题。未引获感知觉障碍，思维内容稍显贫乏，反应速度迟缓，情感平淡，面部表情缺乏，意志行为减退，发病时在家生活稍懒散，对未来没有计划，自知力缺乏，对于症状、疾病和治疗缺乏正确的认知。智能记忆未能配合检查。辅助检查：2021-11-09 广州***医院 血脂：总胆固醇5.30mmol/L。血常规、肝功能、心肌酶、离子未见明显异常。头颅MRI：1.幕上轻度脑萎缩，建议结合临床并随诊复查；2.副鼻窦炎。
入院诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发的。
诊疗经过：入院后完善相关检查及上级医师查房，明确诊断。辅助检查：2021-11-10 尿常规、尿毒品六项、传染病七项未见明显异常。胸部平片未见明显异常。心电图未见明显异常。2021-11-11 大便常规，性激素未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电活动。治疗上，初起予沿用氯氮平+丙戊酸钠片控制病情，期间双上肢意向性震颤明显、流涎、反应迟缓，考虑药物副作用大，予停用丙戊酸钠片，逐渐减量使用氯氮平。
目前情况：患者在病房活动，精神稍显困倦，未诉躯体不适。饮食、睡眠好，大小便如常。查体：心肺听诊无特殊。双上肢可查及细颤，较前减轻。精神检查：意识清晰，衣着邋遢，接触被动、合作，思维贫乏，未引获幻觉妄想体验，情感平淡，情绪大致平稳，意志行为减退，自知力缺乏。
目前诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发的。
诊疗计划：1.继续服用氯氮平控制病情；2.后期考虑联用阿立哌唑控制精神病性症状；3.定期复查血常规、肝肾功能、心肌酶及心电图等。
医师签名：***
2021-12-10 18:59 陈**主任医师查房记录
今日随陈**主任医师查房，患者精神好，未诉躯体不适。饮食、睡眠好，大小便如常。查体：双上肢可查及细颤，双上肢肌张力稍高。精神检查：意识清晰，接触被动、欠合作，否认幻觉体验，思维贫乏，引获非血统妄想、被害妄想，称自己的两个姐姐并非是自己的姐姐，而是毛泽东的女儿，她们害得自己得了风湿，搞得自己的手很痛，意志行为缺乏，在病房生活懒散，个人卫生差，自知力缺乏。患者目前病情出现波动，可查及妄想综合征，予加用阿立哌唑片5mg po qn起量控制精神症状。续观。
主任医师签名：陈** 医师签名：***
2021-12-11 14:58 张**主治医师查房记录
今日随张**主治医生查房，患者在病区活动，配合医疗护理。饮食睡眠好，大小便通畅。查体心肺听诊无特殊，神经系统查体：肌力可，双上肢肌张力稍高，双上肢意向性震颤较前缓解。精神检查：意识清晰，接触被动合作，思维贫乏，情感平淡，情绪平稳，意志行为减退，自知力缺乏。患者病情较前控制平稳，继续维持目前治疗方案，续观。
主治医师签名：张** 医师签名：***
2021-12-14 19:04
患者情绪相对平稳，在病区独坐，配合医疗护理。饮食一般，睡眠好，大小便通畅。查体心肺听诊无特殊，神经系统查体：肌力可，双上肢肌张力仍稍高，双上肢意向性震颤较前缓解。精神检查：意识清晰，接触被动、合作，仍可引获非血统妄想及被害妄想，意志行为缺乏，多独处少活动，自知力缺乏。患者精神病性症状仍突出，予以增量阿立哌唑片至10mg/日控制病情，密切观察患者病情变化，嘱护士多督促患者进食及日常生活打理。
医师签名：***
2021-12-17 18:42 陈**主任医师查房记录
今日随陈**主任医师查房，患者安静卧床休息，间有自笑行为，饮食较可，睡眠好，大小便通畅。查体心肺听诊无特殊，神经系统查体：肌力可，双上肢肌张力仍稍高，双上肢意向性震颤较前缓解。精神检查：意识清晰，接触被动合作，对答简单，思维贫乏，引获非血统性妄想、被害妄想，称医生是自己表妹，情感平淡，意志行为缺乏，多卧少动，自知力缺乏。陈**主任医师查房后指示：治疗上，1.患者目前仍有精神病性症状，维持氯氮平片剂量175mg/日，逐步增量阿立哌唑片至15mg/日控制病情；2.患者意向性震颤较前缓解，继续予氯硝西泮片2mg po bid缓解肌张力增高。续观。
主任医师签名：陈** 医师签名：***
2021-12-19 10:22
患者情绪稳定，在病区内活动，配合医疗护理。饮食可，睡眠好，大小便通畅。查体心肺听诊无特殊，神经系统查体：肌力可，双上肢肌张力稍高，双上肢意向性震颤较前缓解。精神检查：意识清，接触被动、合作，仍可引获非血统妄想及被害妄想，意志行为缺乏，懒散少动，自知力缺乏。今日其家属来院探视，要求接其出院，告知病情尚未明显缓解，家属表示知情并承担相应风险，坚持接其出院。请示上级医师后，予办理结账，按自动离院手续出院。
医师签名：***
出院记录
患者：*** 性别：男性 年龄：36岁 住院号：20211109015
入院日期：2021-11-09 出院日期：2021-12-19 住院40天
入院情况:患者因“凭空视物、自语、自笑18年，加重伴手抖1月”余入院。体格检查：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统检查：神清，眼球各向运动充分，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，构音清晰，伸舌居中。四肢肌力V级，双上肢肌张力增高，双上肢震颤，生理反射存在，病理征阴性。脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清晰，年貌相符，衣着整洁，接触被动、合作，注意力稍不集中，需要提高语调加强注意，定向力准确，对答简单、切题。未引获感知觉障碍，思维内容稍显贫乏，反应速度迟缓，情感平淡，面部表情缺乏，意志行为减退，发病时在家生活稍懒散，对未来没有计划，自知力缺乏，对于症状、疾病和治疗缺乏正确的认知。智能记忆未能配合检查。辅助检查：2021-11-09 广州**医院 血脂：总胆固醇5.30mmol/L。血常规、肝功能、心肌酶、离子未见明显异常。头颅MRI：1.幕上轻度脑萎缩，建议结合临床并随诊复查；2.副鼻窦炎。
入院诊断：1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发性的。
诊疗经过:入院后完善相关检验检查及上级医师查房，明确诊断。辅助检查：2021-11-10 尿常规、尿毒品六项、传染病七项、大便常规、糖化血红蛋白、性激素未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电活动。胸部平片未见明显异常。心电图未见明显异常。治疗上，起初沿用丙戊酸+氯氮平控制病情，苯海索抗锥体外系副反应，氯硝西泮缓解肌张力增高。上级医师查房后，考虑丙戊酸可能导致震颤，予停用。期间氯氮平服用至300mg/天时患者流涎、双上肢意向性震颤明显，反应呆滞，考虑患者氯氮平难以耐受，后予以逐步减量氯氮平，但出现明显妄想体验，后联用阿立哌唑控制精神病性症状，增量氯硝西泮缓解患者震颤情况。震颤情况有所缓解。
出院诊断: 1.精神分裂症；2.帕金森综合征，其他药物性继发性的。
出院情况：患者精神好，未诉躯体不适。查体：P85次/分，BP114/78mmHg。心肺无特殊。肌力可，双上肢肌张力稍高，双上肢仍有轻微意向性震颤。精神检查：意识清晰，接触被动合作，对答切题，思维贫乏，引获非血统、被害妄想，情感平淡，意志行为缺乏，自知力缺乏。今日其家属来院探视，要求接其出院，告知病情尚未明显缓解，家属表示知情并承担相应风险，坚持接其出院。请示上级医师后，予办理结账，按自动离院手续出院。
出院医嘱:1、出院带药（7天）：氯氮平片25mg*49片，用法：中午75mg、晚上100mg 口服；阿立哌唑片5mg*21片，用法：中午5mg、晚上10mg 口服；氯硝西泮片2mg*28片/盒，用法：每次4mg每日2次 口服；2、坚持服药，药物交由家属专人保管，避免私自停药、减药、换药；3、定期复查血常规、心电图、肝、肾功能等；4、定期复诊，不适随诊；5、作息规律，保持充足睡眠。
经治医师签名：***
上级医师签名：张**
日 期： 2021-12-19
（应初学同行建议，分享一些临床真实病历供参考。不足之处，请指正。）
