【病例学习】合并大血管闭塞的轻型卒中急诊血管内治疗

导读

脑卒中是高致死、高致残性的疾病。约80%的脑卒中为缺血性卒中。大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）是缺血性卒中的重要原因，致死性脑卒中患者合并LVO的比例高达95.6%，致残性脑卒中患者合并LVO的比例同样较高，为61.6%。合并LVO的急性缺血性卒中患者除致死、致残性卒中以外，约有10%的患者表现为轻型卒中。轻型卒中患者通常临床预后较好，但合并LVO的轻型卒中患者约有15%在发病首日症状不稳定，容易发生早期神经功能恶化（early neurologic deterioration，END）以及临床预后不良。这类患者临床决策难度大，如果不能及时开通血管，约1/3的患者在出院时无法独立行走，在90 d时出现明显残疾，给家庭和社会带来沉重负担。

本期病例

病例信息

病例信息：患者刘某，女性，60岁

主诉：突发左侧肢体无力2小时余

现病史：患者2小时余前无明显诱因突然出现左侧肢体乏力、站立不稳，跌倒在地，伴有头昏，症状持续10分钟左右完全缓解。无视物旋转、恶心呕吐、冷汗，无肢体抽搐、意识障碍，无心慌、胸闷等。为进一步诊治来我院。

既往史：发现血糖偏高、血压偏高，未服药及监测。

个人史：预防接种史无特殊；否认食物、药物过敏史；否认烟酒史。

家族史：无特殊。

体格检查：

（1）内科系统：体温36.6°C，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压162/102mmHg，心、肺、腹未见异常，四肢无水肿。

（2）专科查体：神志清楚，高级皮质功能正常，颅神经检查未见异常。四肢肌力及肌张力正常，深、浅感觉检查未见异常，双侧共济运动协调。双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：0分；mRS评分：0分。

辅助检查

（1）颅脑MRI+MRA示：右侧脑室旁小片状软化灶；右侧大脑中动脉闭塞（图1）。

（2）颅脑CTP示：右侧额叶、顶叶、颞叶血流灌注异常（图2）。

定位定性诊断

定位诊断：右侧皮质脊髓束；依据：患者左侧肢体肌力下降。

定性诊断：短暂性脑缺血发作；依据：患者老年女性，既往血糖高、血压高，突发起病，出现一过性左侧偏瘫等局限性神经功能缺失症状，入院查体未及神经系统阳性体征，结合颅脑MRA、CTP检查结果，定性诊断考虑为短暂性脑缺血发作。

TOAST分型：大动脉粥样硬化性。患者老年，有糖尿病、高血压病等大动脉粥样硬化危险因素，MRA提示右侧大脑中动脉闭塞，无心源性栓塞依据，故考虑为大动脉粥样硬化性。

诊断：1、短暂性脑缺血发作；2、右侧大脑中动脉闭塞；3、2型糖尿病；4、高血压病2级 （极高危组）

治疗：（1）患者短暂性脑缺血发作，发病2小时余，静脉溶栓及血管内介入治疗时间窗内，CTP提示不匹配体积为69.3ml（大于15ml）。与患者家属沟通病情，考虑患者症状完全缓解，患者及家属拒绝静脉溶栓及血管内介入治疗；（2）给予阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷（首剂300mg）双联抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片强化降脂、控制血糖，改善循环等治疗。

病情变化：患者入院后次日晨起时（距离首次发作时间约20小时）发现左侧肢体乏力伴反应迟钝，症状持续无缓解。NIHSS评分5分（左上肢2分，左下肢2分，构音1分）。复查颅脑CT提示：右侧侧脑室旁斑片状梗死、软化灶（图3）。

诊治分析：患者短暂性脑缺血发作入院，入院时症状完全缓解，NIHSS评分0分，给予双联抗血小板聚集、强化降脂、降糖等内科强化药物治疗，药物治疗效果不佳，入院次日出现醒后卒中，NIHSS评分5分，病情仍有继续进展加重可能。患者症状加重时距离首次发病时间仍在24小时内，复查颅脑CT未见明显低密度影和出血，ASPECT 评分10分，根据入院CTP提示存在明显低灌注区域（Tmax>6s体积：69.3ml，Mismatch体积：69.3ml），无明确血管内治疗禁忌症。与患者家属沟通病情，家属同意进一步脑血管造影评估，必要时行血管内治疗。

介入诊疗：患者术前造影显示右侧大脑中动脉M1段闭塞，侧支循环ASITN/SIR 2级（图4）。考虑患者右侧大脑中动脉大动脉粥样硬化性狭窄基础上急性闭塞，侧支代偿不良，病情继续进展风险高，再次与患者家属沟通，家属同意血管内治疗。给予替罗非班氯化钠注射液静脉微量泵入。微导丝、微导管到位后行微导管首过效应，造影显示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，远端未见明显血栓，微导管首过效应阳性（图5）。选择颅内球囊扩张导管（2.0*15 mm），路图引导下将球囊送至大脑中动脉狭窄处，定位准确后予4个大气压缓慢扩张（图6），泄除球囊造影显示大脑中动脉扩张良好，未见远端分支闭塞（图7），观察15分钟后再次造影显示大脑中动脉狭窄处未见回缩，mTICI 3级（图8）。遂结束手术。患者术后查体：神志清楚，言语清晰，反应正常，查体合作，左侧肢体肌力4级，NIHSS评分2分（（左上肢1分，左下肢1分）。术后即刻复查颅脑CT未见出血等手术相关并发症（图9），收入神经内科ICU按介入术后规范管理，监测病情变化。

患者术后恢复良好，住院1周出院，出院时NIHSS评分0分，mRS评分0分。

专家点评

2015年，新英格兰杂志发表的五大研究证实了前循环大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）所致的NIHSS评分≥6分的缺血性卒中患者能从血管内治疗（endovascular treatment，EVT）中获益。但是，目前仍缺少随机试验证据证实始发表现为轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的急性LVO患者是否能从EVT治疗中显著获益。2019年欧洲卒中组织/欧洲微创神经治疗学会急性缺血性卒中机械取栓指南建议针对致残性合并LVO的轻型卒中进行EVT治疗，然而针对非致残性卒中是否EVT治疗未达成共识^[1]。《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》对这类患者接受EVT治疗的推荐等级较弱（Ⅱb类推荐，B级证据）^[2]。然而，越来越多的研究提示，合并LVO的轻型卒中患者在内科药物治疗后仍可能会因为卒中复发或者梗死核心扩展而导致END以及神经功能恢复不良^[3]。因此，针对此类患者，尤其是发生END时，应该探索更积极的治疗方案。

本例患者短暂性脑缺血发作入院，强化内科药物治疗后仍卒中复发，药物效果不佳，CTP提示存在显著低灌注区，DSA提示侧支循环代偿不良。根据专家共识建议，在高容量卒中中心，急诊行EVT的安全性能得到保证的前提下，对于合并较差的侧支代偿、ICA或MCA-M1段闭塞、串联病变、心房颤动的致残性轻型卒中患者，尤其是伴有短期内神经功能恶化，NIHSS评分24 h内升高≥4分的患者，发病6～24 h内，如高级影像学检查提示有影像错配，积极进行EVT是安全、有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）^[4]。本例与患者家属充分沟通后行急诊大脑中动脉球囊扩张成形术，术后大脑中动脉开通良好，患者出院时症状完全恢复，取得了满意的手术效果。针对合并LVO的轻型卒中，如何在保证安全的前提下开通血管是当前面临的难点。充分术前评估筛选合适的病例进行EVT治疗可能是保证手术安全、降低手术并发症的关键。对于侧支代偿较好的LVO轻型卒中，手术开通过程往往更为复杂，手术安全性难以保证，不建议进行积极的EVT治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）^[4]。

参考文献

[1] TURC G，BHOGAL P，FISCHER U，et al. European Stroke Organisation（ESO）-European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy（ESMINT） guidelines on mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. J Neurointerv Surg，2019，11（6）： 535-538.

[2] 霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志,2023,18(06):684-711.

[3] Choi JC, Jang MU, Kang K, et al. Comparative effectiveness of standard care with IV thrombolysis versus without IV thrombolysis for mild ischemic stroke[J]. Journal of the American Heart Association. 2015,4(1):e001306.

[4]孙瑄,孙大鹏,张龙辉,等.始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023[J].中国卒中杂志,2023,18(12):1429-1449.

科室风采

赣州市人民医院神经内科创建于1978年，独立建科于1992年。是国家高级卒中中心单位，硕士研究生培养单位，赣州市医学会神经病学分会主任委员单位，赣州市神经内科质控中心、赣州市卒中中心及脑卒中救治（急救地图）质控中心挂靠单位，江西省医学会神经介入学组副组长单位，江西省研究型医院学会神经病学神经介入分会主任委员单位，赣州市卒中学会理事长单位，赣州市神经病学专业临床医疗、教学和科研的中心、南方神经重症临床研究联盟、南方中枢神经系统感染联盟成员单位，江西省神经系统疾病疑难重症联盟成员单位，江西省卒中中心联盟成员单位。作为全省最早建立神经内科ICU及医院卒中中心建设牵头科室，在重症脑血管病救治及各种中枢神经系统感染、重症肌无力、自体免疫性脑炎、格林巴利综合征、癫痫持续状态、各种意识障碍等重症神经系统疾病抢救方面积累了丰富的经验。多年来，全国高级卒中中心急性缺血性脑卒中介入再通技术排名一直稳居全国前列，多位居全省第一。由于在脑血管病领域取得的优异成绩，2022年被国家卫健委脑卒中防治工程委员会授予我院“五星级高级卒中中心”荣誉称号。神经内科团队多次被医院评为优秀科室、榜样科室、优秀护理团队等殊荣，并有多位同志多次获得省、市各项个人优秀荣誉。近五年主持国家级课题2项，省部级课题3项，市厅级课题30项，SCI和北大核心期刊20余篇。

经过30余年艰苦奋斗和不懈努力，在医院领导的高度重视和全体同仁的努力奋斗下，科室规模不断壮大，已形成现代学科格局，医疗、教学、科研水平在市内领先并跨入省内先进行列，成为赣南规模最大、技术力量最雄厚的神经病学学科。现科室分南、北两个院区，编制床位197张，其中NICU病床32张。医护人员133人，医生39人，拥有主任医师5名，副主任医师6名，主治医师10名，住院医师15名，其中硕士研究生导师5名，博士4名，硕士研究生21名。科室现已成立神经介入亚专业组、神经重症亚专业组、颅内感染及免疫性疾病亚专业组、睡眠与癫痫亚专业组、眩晕诊治亚专业组、帕金森病亚专业组、运动认知障碍亚专业组；设神经内科脑血管病、癫痫、帕金森病、睡眠障碍、头晕、头痛等专病门诊。卒中中心建设作为我院“一把手工程”，在神经内科牵头之中，建立了符合实际的卒中中心工作模式和流程，成立了脑卒中若干救治团队，多学科合作管理完全制度化，急性脑卒中救治流程达到同质化、标准化。2021年9月与南方医科大学南方医院共建国家区域医疗中心以来，学科技术力量与科研得到长足发展与进步，在神经重症、神经感染与免疫、神经疑难病、缺血性脑血管病介入、运动障碍、痴呆等疾病的诊治与救治水平方面得到跨越式飞跃，同时，神经内科专科实验室、运动障碍中心、认知功能障碍中心逐步建立。科室还拥有一支业务、素质高的护理队，作为赣州市重点学科的护理队伍，具有底蕴深厚和务实稳健的工作传统，传承了专科特色优势，突出专科护理要求，紧跟神经病学发展趋势。

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